一張電子發(fā)票在醫(yī)院掃碼結(jié)算后，保險金幾乎同步到賬——這是上海L先生真實的理賠過程，這超乎想象的便捷，正成為數(shù)千萬客戶理賠體驗的真實切片，也是他們對保險價值最真切的感受。

當保險行業(yè)從高速增長轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，險企的理賠服務能力正在成為衡量其核心競爭力的重要標尺，也是構(gòu)成企業(yè)品牌護城河的關(guān)鍵。

尤其是在存量競爭的新常態(tài)下，理賠不再是保險合同的終點，而是保險服務的起點，也是開啟提升客戶體驗、實現(xiàn)新增長正向飛輪的那一把重要鑰匙。

中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）作為壽險業(yè)“頭雁”，其理賠數(shù)據(jù)檔案不僅是對自身服務能力、質(zhì)效的體現(xiàn)，也是對行業(yè)理賠服務趨勢的清晰體現(xiàn)。而置身于更大的社會語境中，則是對保險功能和價值的真實落地，是在服務國家戰(zhàn)略和民生保障的責任擔當中，保險契約精神的閃耀。

2.4億件、4195億元背后的契約精神與頭雁擔當，賠付件數(shù)與金額持續(xù)五年刷新紀錄

翻開中國人壽“十四五”期間的理賠數(shù)據(jù)檔案，多組數(shù)字呈現(xiàn)出的一條條上升曲線，正是對行業(yè)轉(zhuǎn)型期保險回歸保障本源的最佳注腳。

具體來看這一系列數(shù)據(jù)變化：同口徑下，理賠案件數(shù)量從2021年的3700萬件提升至2025年的6224萬件，理賠金額從2021年的819億元增長至2025年的1004億元，件數(shù)與金額都實現(xiàn)了大幅度增長。

總體來看，五年累計賠付2.4億件，賠付金額4195.2億元，日均約賠付2.3億元。

這些沉甸甸的理賠成績單，是中國人壽對保險承諾的兌現(xiàn)，更是其“以客戶為中心”理念的真實體現(xiàn)，使得“簡捷、品質(zhì)、溫暖”的“國壽好服務”不再是一句口號，而是值得信賴的、溫暖的品牌內(nèi)涵。

這種溫暖體現(xiàn)在無數(shù)個具體的理賠案例中：比如，在上海市L先生帶孩子就診后，因機器故障無法獲取醫(yī)療票據(jù)，業(yè)務員主動告知其可通過“一碼通賠”服務申請，僅需簡單勾選就診記錄，30分鐘內(nèi)理賠金就已到賬；再比如，客戶何某因確診急性肝衰竭急需手術(shù)費，工作人員主動聯(lián)系并指導其準備資料，15萬元賠款在受理當天下午即到賬，為陷入困境的客戶送去希望。

不勝枚舉的案例和賠付，其實每一筆背后都連接著一次疾病、一個生命、一個家庭?！昂喗荨⑵焚|(zhì)、溫暖”的品牌承諾，也通過這些實際行動真正落地，構(gòu)筑起“國壽好服務”的堅實內(nèi)涵，讓保險從冰冷的合同條款轉(zhuǎn)化為有溫度的生命守護。多年來，中國人壽以高獲賠率持續(xù)提升客戶獲得感，彰顯壽險頭雁的保險溫度，打破了公眾“保險理賠難”的刻板印象。

若從更高站位來看國壽的理賠服務，其意義則更加深遠，尤其是在不斷的創(chuàng)新和突破中，中國人壽深度融入了國家多層次社會保障體系建設(shè)，服務國家發(fā)展戰(zhàn)略大局的責任擔當愈發(fā)鮮明。從系統(tǒng)直連的“理賠直付”，到AI大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度應用；從針對老年人的“尊老模式”，到覆蓋新市民的暖心柜面，中國人壽的理賠服務既織密了國家社會保障的“安全網(wǎng)”，也點亮了萬家燈火的“安心窗”，真正彰顯出其作為壽險頭雁以及國有大型金融保險企業(yè)的責任與擔當。

多維多面的精準化理賠：不同群體、不同險種，服務顆粒度細化至最小單位

進入“十四五”后半段，保險理賠服務已經(jīng)從“通用”走向“精準”，從“標準化”邁向“差異化”，服務細節(jié)也邁入到極致優(yōu)化階段。

中國人壽在精準理賠服務方面的探索，形成了以人群細分和險種需求為核心的立體服務網(wǎng)絡(luò)，而這又進一步提升了其在銷售端的精準化和差異化。

從人群維度來看，持續(xù)優(yōu)化對不同客戶群體的差異化服務。針對老年人群，中國人壽不斷優(yōu)化適老化服務，例如，線上APP推出“尊老模式”，配套提供“長者來電一鍵接入人工”“長者臨柜專屬陪同”“特殊客戶上門賠”“長者陪伴課堂”等服務，多措并舉推進適老化服務建設(shè)。這對于老齡化持續(xù)加速的當下來說，不僅具有現(xiàn)實意義，更體現(xiàn)出暖人的社會溫度。從賠付數(shù)據(jù)來看，也能看到中國人壽給老年群體帶來的保障溫度，2025年，公司服務老年投?？蛻?517萬人次，理賠金額超113億元。

婦女、幼兒群體是中國人壽持續(xù)關(guān)注的另一大重點人群。2025年，婦女“兩癌”險理賠3.3萬人次，學生兒童專項產(chǎn)品服務超502萬人次，理賠金額合計超52億元。

而隨著城鎮(zhèn)化繼持續(xù)推進，新市民群體規(guī)模不斷擴大，其風險敞口也逐漸暴露，成為中國人壽重點服務對象，公司在柜面專門設(shè)置便民服務專區(qū)，為外賣騎手、快遞小哥等新市民群體提供便捷的保險保障服務。

對于不同群體的差異化需求的精準洞察，是中國人壽理賠服務精準度不斷提升的注腳。而切換到不同險種的維度，則更能從不同訴求背后同樣標準的服務，觀察到一家公司理賠服務的質(zhì)量。

作為理賠頻次最高、且理賠數(shù)量不斷上升的醫(yī)療險，其發(fā)生頻次高、案情多樣，其服務體驗又直接關(guān)系到客戶對保險公司的整體評價。分析中國人壽理賠服務報告發(fā)現(xiàn)，近5年來，醫(yī)療類賠案件數(shù)逐年上漲，做好醫(yī)療險的理賠服務更具有現(xiàn)實意義?？梢钥吹剑?025年，中國人壽醫(yī)療的理賠占比達到60.6%，賠付金額超過600億元。同時，醫(yī)療險的便捷服務也以“理賠直付”“電子發(fā)票主動賠”等方式達到更高程度。

重大疾病保險的理賠滿意度更是理賠服務的試金石。2025年，中國人壽的重疾理賠在總賠付金額中占比近18%，是理賠服務的重要領(lǐng)域。而更重要的是，該公司一直在重疾險的理賠時效上努力，讓理賠速度成為客戶與疾病賽跑的另外一大助力。

從老年群體的“一鍵接入”到新市民的“暖心柜面”，從“兩癌”女性的專屬關(guān)懷到鄉(xiāng)村人口的鞏固保障，從醫(yī)療險的多重便捷到重疾險的快速賠付，中國人壽正從多維度、多領(lǐng)域打磨服務的顆粒度。而這樣極致化的理賠服務的價值，遠不止于理賠本身的滿意度提升，更重要的是能敏銳地捕捉不同客群最真實的保障痛點與需求演變，將每一次理賠接觸轉(zhuǎn)化為一次深度信任的構(gòu)建過程。

數(shù)智驅(qū)動下理賠模式創(chuàng)新：以科技力量破解規(guī)模與效率難題，夯實未來發(fā)展根基

對于中國人壽這樣年處理理賠案件數(shù)千萬件、服務客戶數(shù)以億計的頭部險企而言，技術(shù)創(chuàng)新已不再是可選項，而是必答題，數(shù)智化轉(zhuǎn)型成為其保持服務品質(zhì)與效率的關(guān)鍵引擎。

早在2019年，中國人壽便基于互聯(lián)網(wǎng)共享經(jīng)濟理念，在無經(jīng)驗借鑒的情況下創(chuàng)新推出新“睿運營”模式，通過數(shù)字化連接與智能模型整合全公司資源，實現(xiàn)運營服務集約化管理，既保留傳統(tǒng)網(wǎng)點優(yōu)勢，又契合互聯(lián)網(wǎng)時代需求，已為上億客戶提供“睿智服務”。

隨著近年來大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的演進，在“十四五”時期，中國人壽不斷創(chuàng)新理賠服務模式、突破時空限制，已打造出“線上渠道多、線下渠道全”的互補服務矩陣。

細數(shù)該公司的理賠模式升級，其有兩個核心要點，一是提高服務效率，二是主動作為解決客戶痛點，兩相疊加從而真正鑄就國壽服務的金口碑。

電子發(fā)票理賠是中國人壽在業(yè)內(nèi)率先推出的，通過開展電子發(fā)票項目快速處理理賠案件，從理賠環(huán)節(jié)上極大簡化了流程、提升了效率。從2023年的賠付508萬件、金額53億元，到2025年的969萬件、97.5億元，實現(xiàn)快速“省心賠”。

“理賠直付”則是對便捷服務的更高追求。數(shù)據(jù)顯示，從2021年服務超600萬人次、賠付42億元，到2025年服務817萬人次、賠付超43億元，理賠質(zhì)效不斷提升。

中國人壽還在業(yè)內(nèi)率先實現(xiàn)一站式直賠，在客戶就診結(jié)束時，即可完成商保一站式結(jié)算，實現(xiàn)“免申請、秒結(jié)案”的革命性突破，無縫銜接的無感服務大幅優(yōu)化客戶體驗。所謂無感服務，是包括“免報案、免申請、免資料、免臨柜、免等待”五大流程。2025年，這一服務已覆蓋530萬人次，賠付金額近16億元。

在不斷優(yōu)化便捷服務的同時，中國人壽還針對客戶資金壓力的痛點，主動作為、多管齊下，將暖心服務貫徹到底。一方面，2023年創(chuàng)新推出“理賠預付”，打破“就醫(yī)后理賠”的傳統(tǒng)模式，為就醫(yī)中的客戶提前送去保險保障，帶來“雪中送炭”的溫暖，當年即實現(xiàn)賠付金額近5億元；另一方面，具有國壽特色的“重疾一日賠”服務不斷深化，從2021年的17萬件、賠付74億元，到2023年擴展覆蓋范圍，可覆蓋重疾中占比最高的惡性腫瘤和部分心腦血管疾病，再到2025年服務客戶23.4萬人次，賠付金額超過百億達106億元，中國人壽一步一步真切解決客戶醫(yī)療資金的核心痛點，由此，也使得“康寧系列”等險種成為客戶首選。

這些并不是中國人壽在理賠模式上所有的創(chuàng)新與探索，但每一種創(chuàng)新的背后，都少不了技術(shù)的支持，尤其是對于中國人壽這樣的大體量險企來說，技術(shù)創(chuàng)新的意義更加特殊，一方面可以不斷提升高品質(zhì)服務體驗，另一方面則是在處理海量理賠案件的同時保證服務質(zhì)量，以更大惠及面展現(xiàn)保險業(yè)的良好形象，同時也為行業(yè)提供了一個破解“規(guī)模與體驗”難題的頭部樣本。

多點突破的模式創(chuàng)新背后，其實是中國人壽服務能力的全面升級，而這些能力，不僅為“十四五”期間的發(fā)展提供了強大動力，也為“十五五”時期中國人壽實現(xiàn)新的突破夯實了基礎(chǔ)，讓保險行業(yè)的價值更好照進每一個客戶的現(xiàn)實。

來源/中國人壽保險股份有限公司麗江分公司

責編/李映芳

二審/錢 磊

終審/楊國鈞

麗江市融媒體中心 出品

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